深圳市“10·27”过山车碰撞事故调查报告公布

近日,深圳市人民政府事故调查组公布调查报告,认定深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议,其中3人建议移送司法机关处理。

2023年10月27日,深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故,造成28人入院就诊,其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤,直接经济损失397.50万元。

事故发生后,广东省委省政府、国家市场监管总局、深圳市委市政府主要领导高度重视,要求做好伤者救治,查明原因,举一反三,全面梳理排查隐患,确保旅游设施安全,确保人民生命安全。

深圳市迅速成立深圳欢乐谷“10•27”设备碰撞事故调查组,对该起事故展开调查。

事故调查组由市司法局、市公安局、市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南山区人民政府、市城市公共安全技术研究院、市质量安全检验检测研究院等12个部门和单位组成,同时邀请5名国内大型游乐设施行业专家组成专家组参与事故技术调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证等工作,查明了事故经过、发生原因、人员伤情和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及人员的处理建议,以及事故防范和整改措施建议。

调查报告显示:过山车碰撞事发时,事故设备发射区的1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂,导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移,与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点,在重力作用下倒溜,车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞,并陆续与其它涡流制动板刮碰,造成车体永磁体完全损毁,制动功能失效,1号车继续回退,与后方站台上的2号车发生碰撞,导致事故发生。

事故调查组综合分析认定,深圳华侨城欢乐谷旅游公司(下称“深圳欢乐谷”)作为事故设备的运营使用单位,存在安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管,放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题;

深圳市润昌游乐文化集团有限公司(下称“润昌公司”)作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位,存在出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。

其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院(下称“中国特检院”)、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司(下称“大连锅检院”)、欢乐谷文化旅游发展有限公司(下称“欢乐谷文旅公司”)等。

事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。其中,移送司法机关处理人员3人,分别为深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某,润昌公司项目技术负责人周某某;

给予行政处罚人员5人,分别为深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某,润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某;

对中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司的4名责任人员由所在单位给予内部处理;

对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚;责成深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、深圳市南山区沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位做出书面检查,相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。

对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职存在的问题,事故调查组已移交纪检监察部门按规定处理。

事故调查组认为,深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故暴露出相关生产经营单位主体责任落实不到位、安全管理不善、风险防控不力、事故信息上报不准确,相关政府部门隐患排查治理不严不实、信息发布不及时等问题。

针对上述问题,事故调查组提出了五个方面的事故防范和整改措施建议:一是要强化企业责任落实,提升设备本质安全;二是要深刻吸取事故教训,严格履行监管职责;三要深入开展专项整治,彻底治理风险隐患;四要强化应急统筹协同,提升应急处置能力;五要广泛开展宣传教育,增强安全防范意识。

(作者:深圳特区报记者 沈勇)

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