助医 救助 陪护 分诊四管齐下,牡丹区保障特困供养低保对象就医无忧

特困供养人员、低保对象文化程度低,体弱多病就医难;吃穿靠政府保障,患病治疗无力承担自负费用;身边无人照顾,住院治疗无人陪护;然而一些医疗机构却将特困供养群体视为“香饽饽”,对其小病大治、常年反复住院,甚至出现乱拉病号、有偿住院的套取医保基金乱象,造成医保基金的大量流失,也给特困供养群体带来违规风险和权益受损,这是一直困扰政府兜底保障对象和医保部门的热点难点问题。

为破解特困供养人员、低保对象等群体医疗保障难题,山东省菏泽市医疗保障局坚持以人民为中心,以让群众收益、保基金安全、促服务规范为导向,积极探索特困供养低保对象就医保障路径,联合民政、卫健、财政、乡村振兴等部门建立健全特困供养人员、低保对象等困难群体保障机制。在全市择优选取经济基础好、医疗服务优、人口基数大的牡丹区作为先行试点,在全市开展特困供养低保对象等贫困群体创新保障工作。

牡丹区医疗保障局大胆创新、勇于开拓、积极探索,结合贯彻上级部门兜底政策,依托兜底保障定点医疗机构平台,从助医、救助、陪护、分诊四个方面建立服务保障体系,在服务和保障上开新局、创一流,使特困供养人员、低保对象就医治疗无忧。

助医服务体系。根据全区特困供养人员、低保对象等困难群体分布和患病信息资料,建立了一支专业的助医网格员队伍,分工负责,落实到人,时刻保持24小时信息联络畅通,与患者密切联系及时协助就医。

医疗救助体系。对特困供养人员、低保对象等困难群体住院治疗,在落实医保报销、大病救助的基础上,利用慈善医疗救助商业保险,对自付费用5000元以内全额救助,5000—20000元给予50%的救助。

照料陪护体系。鉴于特困供养人员、低保对象等困难群体身边无人照顾客观实际,在兜底保障定点医疗机构成立了生活照料服务队伍,凡入住兜底保障定点医疗机构治疗的患者免费提供陪护服务。

分诊治疗体系。为有效遏制一些定点医疗机构对特困供养人员小病大治、常年反复住院、套取医保资金问题,牡丹区医疗保障局开发兜底保障人员病患治疗管理软件,实行定人员、定病种、定机构的三定分诊治疗办法,明确一级综合、二级综合、三级综合分诊治疗病种和转诊程序,深化智能监管系统和大数据分析等手段应用,对小病大治、反复住院等违规行为不予报销,及时堵塞定点医疗机构套保的漏洞,使困难群体及时得到较好的治疗。

牡丹区医疗保障局实施的助医、救助、陪护、分诊四管齐下的创新举措,有效保障了困难群体就医的权益,着力规范了定点医疗机构医疗行为,有力维护了医保基金的安全,积极营造了贫困人员、医疗机构、医保部门“三方”共赢的良好局面。